⚖️ Ajustador · Ética, prácticas desleales en el ajuste (capítulo 27) y querellas ante la OCS

1. ¿Qué norma del Código de Seguros enumera las prácticas desleales en el ajuste de reclamaciones que un ajustador debe evitar?

1. El artículo 9.110, que regula el examen de licencia y las materias que se evalúan a los aspirantes
2. El artículo 9.290, que fija los requisitos personales para obtener la licencia de ajustador en Puerto Rico
3. El artículo 27.161, dentro del capítulo sobre prácticas desleales y fraude en el negocio de seguros
4. El artículo 9.320, que establece la fianza que debe prestar quien se dedique al ajuste público

El art. 27.161 del Código de Seguros de Puerto Rico contiene la lista de prácticas desleales en el ajuste de reclamaciones. Los artículos 9.290, 9.110 y 9.320 pertenecen al capítulo de licencias (requisitos, examen y fianza del ajustador público) y no describen conductas prohibidas en el manejo de reclamaciones.

2. Un ajustador explica al reclamante que la póliza «no cubre daños por agua de ninguna clase», aunque sabe que la rotura de tuberías sí está cubierta. ¿Cómo se califica?

1. Es una práctica aceptable si el ajustador corrige la información antes de que se cierre el expediente
2. Es una interpretación restrictiva legítima, porque el ajustador representa al asegurador y defiende sus intereses
3. Es una falta menor que solo se sanciona si el reclamante demuestra que perdió dinero por confiar en esa afirmación
4. Es una falsa representación de los términos de la póliza, práctica desleal prohibida al ajustador

Tergiversar los hechos o los términos de la póliza frente al reclamante es la primera de las prácticas desleales del art. 27.161 del Código de Seguros. Representar al asegurador no autoriza a falsear la cobertura, la infracción no exige probar un daño económico, y una corrección posterior no borra la conducta ya cometida.

3. Un reclamante notifica su reclamación y el ajustador no acusa recibo ni realiza gestión alguna. ¿Dentro de qué plazo exige el Código acusar recibo y actuar con diligencia razonable?

1. Dentro de los 90 días siguientes a la notificación de la reclamación al asegurador o a su ajustador
2. Dentro de los 45 días siguientes a la notificación, que es el término general para resolver toda reclamación
3. Dentro de los 20 días siguientes a la notificación, salvo que el reclamante haya autorizado por escrito una prórroga
4. Dentro de los 15 días calendario siguientes a la notificación, el mismo plazo previsto para revisar el examen

El art. 27.161 califica como práctica desleal no acusar recibo ni actuar con diligencia razonable dentro de los 90 días de notificada la reclamación. Los 45 días del art. 27.162 se cuentan desde que la reclamación está completa, no desde la notificación; los 20 días son el preaviso para pedir más tiempo al Comisionado, y los 15 días calendario corresponden a la revisión del examen de licencia.

4. ¿Qué deber incumple el ajustador que deja pasar semanas antes de inspeccionar un daño evidente y luego alega que ya no puede verificar la causa?

1. El de remitir el expediente al Comisionado para que la OCS designe un ajustador independiente
2. El de confirmar o denegar la cobertura únicamente después de recibir la prueba de pérdida completa
3. El de pagar la reclamación sin investigar cuando el reclamante aporta fotografías del daño sufrido
4. El de adoptar métodos razonables para la investigación rápida de la reclamación que se le notificó

El art. 27.161 exige al asegurador y a su ajustador adoptar métodos razonables para investigar con rapidez las reclamaciones. La confirmación de cobertura tras la prueba de pérdida es un deber distinto; pagar sin investigar no es una obligación sino una mala práctica; y la OCS no designa ajustadores para las reclamaciones individuales.

5. Un ajustador recomienda rehusar el pago de una reclamación porque «el reclamante parece poco fiable», sin haber inspeccionado ni pedido documentos. ¿Cómo se valora?

1. Es aceptable si el asegurador ratifica la recomendación por escrito antes de comunicar la denegación
2. Es una recomendación válida, porque el ajustador puede fundar su criterio en su impresión del reclamante
3. Es rehusar el pago sin una investigación razonable, práctica desleal según el capítulo 27
4. Es una práctica correcta cuando la cuantía reclamada supera el promedio de las reclamaciones del mismo ramo

Rehusar pagar una reclamación sin haber realizado una investigación razonable es una de las conductas prohibidas por el art. 27.161 del Código de Seguros. La impresión subjetiva sobre el reclamante no sustituye la investigación, la ratificación del asegurador no convalida la omisión, y la cuantía reclamada no exime de investigar.

6. Tras recibir la prueba de pérdida completa, ¿qué obligación tiene el ajustador respecto de la cobertura?

1. Esperar a que el reclamante presente una demanda para que un tribunal determine si existe cobertura
2. Confirmar o denegar la cobertura dentro de un plazo razonable, sin dejar la reclamación en suspenso
3. Confirmar la cobertura únicamente si el asegurado acepta previamente la cantidad que el ajustador propone
4. Mantener la reclamación abierta hasta que expire el término de prescripción previsto en la póliza

No confirmar ni denegar la cobertura dentro de un plazo razonable tras recibir la prueba de pérdida es práctica desleal según el art. 27.161. Condicionar la confirmación a que se acepte una cifra, o dejar el expediente abierto hasta la prescripción, son formas de dilación que el capítulo 27 sanciona.

7. La responsabilidad del asegurador es razonablemente clara y el ajustador, en lugar de negociar, deja el expediente sin actividad «a ver si el reclamante se cansa». ¿Qué práctica desleal comete?

1. Transigir la reclamación por una cantidad inferior a la que anuncia la publicidad del asegurador
2. No intentar de buena fe un ajuste rápido, justo y equitativo cuando la responsabilidad es clara
3. Pagar la reclamación sin indicar al reclamante bajo qué cobertura de la póliza se efectúa el pago
4. Exigir un relevo que abarca obligaciones del asegurador que no fueron objeto de la transacción

El art. 27.161 obliga a intentar de buena fe un ajuste rápido, justo y equitativo cuando la responsabilidad es razonablemente clara; la inactividad deliberada vulnera ese deber. Las otras opciones describen prácticas desleales distintas de la misma lista, que no corresponden a la conducta descrita.

8. Un ajustador valora el daño en una cantidad y ofrece al reclamante menos de la mitad, indicándole que «si quiere más, tendrá que demandar». ¿Cómo se califica?

1. Obligar al reclamante a litigar ofreciendo sustancialmente menos de lo debido, práctica desleal
2. Una táctica de negociación legítima, porque toda oferta inicial puede situarse por debajo del valor estimado
3. Una conducta neutra, ya que el reclamante conserva la posibilidad de acudir a los tribunales en todo momento
4. Una práctica correcta si el asegurador reservó fondos para cubrir una eventual sentencia

Obligar a litigar ofreciendo sustancialmente menos de lo que finalmente se recupera es una práctica desleal del art. 27.161 del Código de Seguros. Que el reclamante pueda demandar no legitima la oferta, y la reserva del asegurador es una cuestión contable ajena al deber de ajustar de buena fe.

9. La publicidad del asegurador promete «reposición a nuevo de su equipo». El ajustador, sin embargo, transige sistemáticamente por el valor depreciado. ¿Qué práctica se configura?

1. Una conducta admisible si el ajustador explica que la depreciación es un principio técnico del ajuste
2. Una práctica correcta, porque la publicidad no forma parte del contrato y solo vincula la letra de la póliza
3. Una tergiversación de la publicidad imputable únicamente al departamento de mercadeo del asegurador
4. Transigir por menos de lo que una persona razonable esperaría según la publicidad del asegurador

El art. 27.161 considera desleal transigir por una cantidad inferior a la que una persona razonable habría esperado a la vista de la publicidad del asegurador. El ajustador que aplica la depreciación contra lo prometido participa en la práctica; la explicación técnica no justifica desconocer lo publicitado.

10. Un ajustador descubre que la solicitud de seguro fue alterada por el productor después de firmada, y aun así transige la reclamación sobre esa versión sin informar al asegurado. ¿Cómo se valora?

1. Es una irregularidad del productor que no afecta al ajuste, ya que el ajustador solo evalúa el daño
2. Es correcto, porque el ajustador debe atenerse al documento que obra en el expediente del asegurador
3. Es práctica desleal: no puede transigirse sobre una solicitud alterada sin el consentimiento del asegurado
4. Es admisible si la alteración beneficia al asegurado al aumentar la suma asegurada declarada

Transigir una reclamación sobre la base de una solicitud alterada sin el conocimiento y consentimiento del asegurado figura entre las prácticas desleales del art. 27.161. El ajustador que conoce la alteración no puede ampararse en el expediente ni trasladar toda la responsabilidad al productor; el sentido de la alteración tampoco la legitima.

11. Al efectuar un pago, ¿qué información debe acompañar el ajustador para no incurrir en práctica desleal?

1. La indicación de la cobertura de la póliza bajo la cual se realiza el pago de la reclamación
2. Una declaración del reclamante de que renuncia a presentar querellas futuras ante la OCS
3. Un desglose de las comisiones y honorarios que el ajustador percibe del asegurador por el expediente
4. Una certificación notarial de que el pago se calculó conforme al manual de tasación del asegurador

Pagar una reclamación sin indicar la cobertura bajo la cual se efectúa el pago es práctica desleal según el art. 27.161 del Código de Seguros. La renuncia a querellarse sería un relevo abusivo, los honorarios del ajustador no se informan al reclamante y no existe exigencia de certificación notarial del cálculo.

12. El reclamante ha obtenido un laudo arbitral favorable y el ajustador le advierte que el asegurador «apelará hasta el final» salvo que acepte una cantidad menor. ¿Cómo se califica?

1. Es amenazar con apelar el laudo para forzar una transacción menor, práctica desleal del ajuste
2. Es una advertencia procesal legítima, pues el asegurador conserva el derecho de recurrir cualquier laudo
3. Es una gestión de reserva prudente, porque el ajustador debe advertir de todos los escenarios posibles
4. Es una práctica admisible cuando el laudo supera la suma que el asegurador había ofrecido inicialmente

Amenazar con apelar laudos para inducir al reclamante a aceptar menos de lo reconocido es una práctica desleal listada en el art. 27.161. Recurrir es un derecho, pero utilizar la amenaza como instrumento de presión sobre el reclamante es lo que el capítulo 27 prohíbe, con independencia de la cuantía del laudo.

13. ¿Qué práctica desleal comete el ajustador que, con la responsabilidad ya establecida, pospone la transacción para «mejorar los resultados del trimestre»?

1. Denegar la reclamación basándose en una mera sospecha de fraude sin investigación adicional
2. Retrasar la transacción de la reclamación cuando la responsabilidad del asegurador es clara
3. Negarse a explicar razonablemente al reclamante los términos de la póliza que se aplican al caso
4. Imponer al reclamante condiciones irrazonables para la entrega de la prueba de pérdida

Retrasar la transacción cuando la responsabilidad es clara constituye práctica desleal conforme al art. 27.161; el motivo financiero del asegurador no justifica la demora. Las demás opciones son prácticas desleales distintas de la misma lista que no describen la conducta planteada.

14. Un reclamante pide al ajustador que le explique qué significa la cláusula de coaseguro aplicada a su liquidación y el ajustador responde que «eso lo decide el asegurador». ¿Cómo se valora?

1. Es aceptable si el reclamante cuenta con un productor que puede explicarle la póliza por su cuenta
2. Es correcto, porque el ajustador no puede interpretar cláusulas contractuales sin autorización expresa
3. Negarse a explicar razonablemente los términos aplicables es práctica desleal en el ajuste
4. Es correcto si el ajustador remite al reclamante al texto de la póliza para que lo lea

El art. 27.161 prohíbe negarse a explicar razonablemente al reclamante los términos de la póliza que se aplican a la reclamación. Remitir al productor o al texto de la póliza no cumple ese deber; explicar la cláusula aplicada no es interpretar unilateralmente el contrato, sino informar sobre la base de la liquidación.

15. Un ajustador solicita por tercera vez los mismos recibos que el reclamante ya entregó, alegando que «se traspapelaron». ¿Qué debe hacer?

1. Localizar los documentos en el expediente y continuar el ajuste sin exigir de nuevo lo ya aportado
2. Insistir en la nueva entrega, porque la carga de la prueba de la pérdida recae en el reclamante
3. Suspender el término de resolución de la reclamación hasta que el reclamante reponga los documentos
4. Cerrar la reclamación por falta de cooperación del reclamante y comunicar la decisión por escrito

Dilatar la investigación exigiendo información duplicada es una práctica desleal del art. 27.161 del Código de Seguros. La carga de probar la pérdida no habilita a repetir requerimientos ya satisfechos, el plazo del art. 27.162 no se suspende por un extravío interno y cerrar el expediente por «falta de cooperación» sería una denegación injustificada.

16. Una reclamación presenta un daño inusualmente grande y el ajustador la deniega «por posible fraude» sin investigar ni recabar prueba alguna. ¿Cómo se valora?

1. Es una decisión prudente cuando el daño supera el valor asegurado declarado en la solicitud de seguro
2. Es correcto, porque ante indicios de fraude el ajustador debe proteger primero los intereses del asegurador
3. Es admisible si el ajustador remite el caso a la unidad antifraude antes de comunicar la denegación
4. Es denegar por mera sospecha de fraude, conducta desleal: la sospecha obliga a investigar, no a denegar

Denegar una reclamación por la simple sospecha de fraude, sin base probatoria, está prohibido por el art. 27.161. La forma correcta de proteger al asegurador es investigar con métodos razonables; ni la remisión interna ni la magnitud del daño sustituyen la investigación antes de denegar.

17. El ajustador deniega la reclamación por «información insuficiente» cuando el dato faltante era un informe policial que podía obtener con una simple solicitud. ¿Cómo se califica?

1. Es una decisión válida siempre que el reclamante pueda reabrir el expediente al aportar el informe
2. Es correcto, porque el ajustador no está obligado a gestionar documentos de terceros ajenos al contrato
3. Es admisible si la denegación se comunica por escrito y dentro del plazo previsto en el Código
4. Es práctica desleal denegar por información insuficiente que podía obtenerse por medios ordinarios

El art. 27.161 califica como desleal denegar una reclamación alegando información insuficiente cuando esa información podía obtenerse ordinariamente. La forma escrita y el plazo no sanean una denegación sin fundamento, y la posibilidad de reabrir no exime del deber de investigar antes de denegar.

18. Antes de pagar una reclamación de daños a un vehículo, el ajustador exige al reclamante firmar un relevo que libera al asegurador de «cualquier reclamación presente o futura bajo la póliza». ¿Cómo se valora?

1. Es válido cuando el asegurador ofrece a cambio una cantidad ligeramente superior a la liquidación
2. Es una práctica correcta, porque todo pago de reclamación debe ir acompañado de un relevo general
3. Es aceptable si el relevo se redacta en un lenguaje claro y el reclamante tuvo tiempo para leerlo
4. Es exigir un relevo que cubre obligaciones no transigidas, práctica desleal prohibida en el ajuste

Exigir relevos que abarquen obligaciones distintas de las transigidas figura entre las prácticas desleales del art. 27.161 del Código de Seguros. El relevo debe limitarse a lo que se liquida; la claridad del texto o un pequeño incremento en el pago no legitiman una renuncia a derechos ajenos a la transacción.

19. ¿Qué cláusula general del art. 27.161 permite sancionar al ajustador cuya conducta dilatoria no encaja en ninguna de las prácticas enumeradas?

1. La que prohíbe transigir por menos de lo que una persona razonable esperaría según la publicidad
2. La que prohíbe imponer condiciones irrazonables o dilación en el ajuste de la reclamación
3. La que obliga a acusar recibo y actuar con diligencia dentro de los 90 días de notificada la reclamación
4. La que impide pagar la reclamación sin indicar la cobertura bajo la cual se efectúa el desembolso

Además de las conductas concretas, el art. 27.161 cierra la lista con la prohibición de imponer condiciones irrazonables o dilación al reclamante, lo que permite alcanzar formas nuevas de obstrucción. Las otras opciones son prácticas específicas de la misma lista y no cumplen esa función de cláusula general.

20. Una vez la reclamación está completa, ¿en qué término debe el ajustador investigarla, ajustarla y resolverla según el art. 27.162?

1. En un término de 15 días calendario desde la inspección, salvo prórroga concedida por la OCS
2. En el período razonablemente más corto dentro de los 90 días siguientes a la notificación inicial
3. En un término de 20 días desde la prueba de pérdida, prorrogable a petición escrita del asegurador
4. En el período razonablemente más corto dentro de los 45 días siguientes a que esté completa

El art. 27.162 del Código de Seguros exige investigar, ajustar y resolver la reclamación en el período razonablemente más corto dentro de los 45 días siguientes a que esté completa. Los 90 días son el límite máximo por causas extraordinarias; los 20 días son el preaviso al Comisionado y los 15 días calendario se refieren a la revisión del examen.

21. ¿Hasta cuándo puede extenderse el ajuste de una reclamación por causas extraordinarias sin acudir al Comisionado?

1. Hasta que concluya la investigación de fraude, sin límite temporal mientras el asegurador la mantenga abierta
2. Hasta un máximo de 45 días adicionales, contados desde que venció el primer término de resolución
3. Hasta que el reclamante consienta por escrito la extensión, sin límite de días mientras dure la causa
4. Hasta un máximo de 90 días contados desde la presentación de la reclamación al asegurador

Según el art. 27.162, solo causas extraordinarias justifican exceder los 45 días, y aun así el ajuste no puede prolongarse más de 90 días desde la presentación de la reclamación. Ni el consentimiento del reclamante ni una investigación interna abierta autorizan a superar ese límite sin solicitud escrita al Comisionado.

22. Un ajustador prevé que una reclamación compleja no podrá resolverse dentro de los 90 días. ¿Qué debe hacer para no incurrir en infracción?

1. Comunicar al reclamante que el expediente queda en suspenso hasta que concluya la investigación
2. Solicitar por escrito al Comisionado más tiempo, 20 días antes de vencer los 90, y avisar al reclamante
3. Denegar provisionalmente la reclamación para detener el cómputo y reabrirla al completar la investigación
4. Pedir al reclamante que retire la reclamación y la presente de nuevo para reiniciar los términos legales

El art. 27.162 permite exceder los 90 días solo mediante solicitud escrita al Comisionado presentada 20 días antes del vencimiento, con notificación al reclamante. Suspender el expediente sin autorización, denegar «provisionalmente» o pedir que se retire la reclamación serían maniobras dilatorias prohibidas por el capítulo 27.

23. ¿Desde qué momento se cuenta el término de 45 días del art. 27.162 para resolver una reclamación?

1. Desde la fecha del siniestro que dio origen a la reclamación, con independencia de cuándo se notificó
2. Desde que la reclamación está completa, con toda la información necesaria para ajustarla
3. Desde la primera llamada telefónica del reclamante al asegurador comunicando la ocurrencia del daño
4. Desde que el ajustador inspecciona el bien dañado y entrega su informe escrito de campo

El art. 27.162 del Código de Seguros fija el término de 45 días a partir de que la reclamación está completa. Ni la fecha del siniestro, ni el primer aviso, ni la inspección marcan ese cómputo, aunque el aviso sí activa el deber de acusar recibo y actuar con diligencia del art. 27.161.

24. Un ajustador retiene deliberadamente la solicitud de un documento menor hasta el final del término para alegar que la reclamación «no estaba completa». ¿Cómo se valora?

1. Es correcto, porque el término no empieza a correr mientras falte cualquier documento del expediente
2. Es una dilación indebida: los plazos del Código no pueden manipularse retrasando requerimientos
3. Es aceptable si el documento retenido es realmente necesario para cuantificar la pérdida sufrida
4. Es una estrategia legítima de gestión de carga de trabajo cuando el ajustador tiene muchos expedientes

El art. 27.162 cuenta el término desde que la reclamación está completa, pero el art. 27.161 prohíbe la dilación y las solicitudes de información innecesarias o tardías. Retrasar de forma calculada un requerimiento para manipular el cómputo es precisamente la conducta que el capítulo 27 sanciona, con independencia de la carga de trabajo.

25. ¿Quién puede cometer fraude de seguros según el capítulo 27 del Código?

1. Solo los productores y aseguradores, porque son quienes venden y emiten los contratos de seguro
2. Únicamente el asegurado o reclamante que presenta información falsa para cobrar una indemnización
3. Cualquier persona que intervenga en el negocio, incluidos reclamantes, productores y ajustadores
4. Solo las personas sin licencia que se hacen pasar por ajustadores o productores autorizados

El fraude en el negocio de seguros del capítulo 27 alcanza a toda la cadena: el reclamante que infla una pérdida, el productor que altera una solicitud o el ajustador que falsea un informe. Limitarlo a un solo grupo, o a quienes carecen de licencia, desconoce el ámbito del capítulo.

26. Un ajustador acuerda con un contratista inflar el estimado de reparación y repartirse la diferencia. ¿Cómo se califica su conducta?

1. Es fraude de seguros cometido por el propio ajustador, además de causa de revocación de la licencia
2. Es una irregularidad contractual que solo afecta a la relación entre el ajustador y el contratista
3. Es una práctica desleal ordinaria del ajuste, sancionable con una simple advertencia del asegurador
4. Es una falta ética sin consecuencia legal mientras el asegurado reciba la reparación completa

Falsear el importe de una pérdida para obtener un pago indebido es fraude de seguros conforme al capítulo 27 del Código, y el ajustador que lo comete pierde la condición de persona confiable y competente que exige el art. 9.290. No es una cuestión privada ni una falta menor, aunque el asegurado no resulte perjudicado.

27. Un ajustador detecta indicios sólidos de que el reclamante infló su reclamación. ¿Cuál es la actuación correcta?

1. Advertir al reclamante de que retire la reclamación a cambio de no informar a ninguna autoridad
2. Denegar de inmediato la totalidad de la reclamación amparándose en la sospecha de fraude detectada
3. Documentar los indicios, investigar y elevar el caso al asegurador y, en su caso, a las autoridades
4. Pagar la parte no discutida y olvidar los indicios para evitar un conflicto con el reclamante

Ante indicios de fraude el ajustador debe investigar y documentar, no denegar por mera sospecha, conducta que el art. 27.161 prohíbe. Negociar el silencio a cambio de la retirada, o ignorar los indicios, son incompatibles con el deber de buena fe y con la lucha contra el fraude que persigue el capítulo 27.

28. Un reclamante ofrece al ajustador una «propina» para que apruebe rápidamente una reclamación dudosa. ¿Qué debe hacer el ajustador?

1. Rechazarla, informar al asegurador y dejar constancia escrita del ofrecimiento en el expediente
2. Aceptarla solo si la reclamación resulta finalmente cubierta tras la investigación ordinaria
3. Rechazarla y aprobar la reclamación sin más trámite para evitar que el reclamante lo denuncie
4. Aceptarla como honorario adicional si el asegurador no prohíbe expresamente esa práctica

Aceptar pagos del reclamante compromete la imparcialidad del ajustador, que según su definición en el folleto de la OCS actúa exclusivamente a nombre del asegurador o del asegurado, y puede constituir participación en un fraude del capítulo 27. Lo correcto es rechazar, informar y documentar; aprobar por miedo a una denuncia sería otra falta.

29. ¿Qué diferencia una práctica desleal en el ajuste del fraude de seguros?

1. El fraude exige una falsedad deliberada para obtener un beneficio; la práctica desleal puede ser negligente
2. El fraude solo lo comete el reclamante, mientras que la práctica desleal solo la comete el asegurador
3. La práctica desleal se castiga penalmente y el fraude únicamente con sanciones administrativas
4. No hay diferencia: el capítulo 27 utiliza ambos términos como sinónimos para toda conducta irregular

El capítulo 27 del Código distingue el fraude, que supone engaño intencional para obtener un beneficio indebido, de las prácticas desleales del art. 27.161, que pueden derivar de simple negligencia o desidia. Ambas figuras pueden cometerlas distintos sujetos y el fraude, además de sanción administrativa, puede tener consecuencias penales.

30. ¿Qué significa el deber de buena fe del ajustador frente al reclamante?

1. Ofrecer al reclamante la cantidad más alta posible para evitar que presente una querella ante la OCS
2. Aceptar la versión del reclamante sin verificarla para no generar conflictos durante el ajuste
3. Defender el interés económico del asegurador con cualquier medio que no esté expresamente prohibido
4. Investigar con objetividad, informar con veracidad y buscar un ajuste justo, aunque represente al asegurador

La buena fe que exige el capítulo 27 del Código de Seguros no consiste en pagar de más ni en creer sin verificar, sino en investigar con objetividad, informar con veracidad y proponer un ajuste equitativo. Representar al asegurador es compatible con ese deber; usar «cualquier medio» no lo es.

31. Un ajustador independiente encuentra durante la inspección un daño cubierto que el reclamante no había incluido en su reclamación. ¿Qué debe hacer?

1. Omitirlo, porque su función es evaluar solo lo reclamado y cualquier ampliación perjudica al asegurador
2. Informarlo al reclamante e incluirlo en el ajuste, porque la buena fe exige un ajuste justo y completo
3. Anotarlo en el informe interno y esperar a que el reclamante lo descubra por sí mismo y lo reclame
4. Incluirlo únicamente si el reclamante contrata un ajustador público que lo cuantifique por su parte

El deber de intentar de buena fe un ajuste justo y equitativo del art. 27.161 obliga a considerar los daños cubiertos que el ajustador constata, aunque el reclamante no los haya identificado. Ocultarlos o esperar a que otro los descubra sería una falsa representación por omisión.

32. ¿Qué actitud debe mantener el ajustador con un reclamante que desconoce el funcionamiento de su póliza?

1. Remitirlo a la OCS para que la agencia le explique los términos de la póliza antes del ajuste
2. Limitarse a comunicar cifras, porque explicar la póliza es una función exclusiva del productor
3. Aprovechar el desconocimiento para cerrar rápido, ya que el reclamante pudo asesorarse antes
4. Explicarle con claridad los términos aplicables y el proceso, sin aprovechar su desconocimiento

El art. 27.161 prohíbe negarse a explicar razonablemente los términos de la póliza, y el trato justo al reclamante impide aprovechar su desconocimiento. Esa explicación es parte del ajuste, no una función reservada al productor ni una tarea que corresponda a la OCS.

33. Un asegurador presiona a su ajustador independiente para que «recorte un 20 % todos los estimados» sin revisar cada caso. ¿Qué debe hacer el ajustador?

1. Negarse y ajustar cada reclamación según el daño real, porque la instrucción vulnera el deber de buena fe
2. Cumplir la instrucción, porque el ajustador independiente representa los intereses del asegurador
3. Cumplirla solo en las reclamaciones de menor cuantía, donde el reclamante rara vez presenta querella
4. Aplicar el recorte pero informar al reclamante de que puede negociar si aporta un estimado propio

Un recorte generalizado sin revisar el daño real es una forma de rehusar el pago íntegro sin investigación razonable, práctica desleal del art. 27.161 del Código de Seguros. Representar al asegurador no obliga a cumplir instrucciones contrarias al capítulo 27, y limitarlo a cuantías bajas o trasladar la carga al reclamante no elimina la infracción.

34. ¿Qué práctica ayuda al ajustador a demostrar que actuó de buena fe en una reclamación cuestionada?

1. Un expediente que documente fechas, comunicaciones, inspecciones y los fundamentos de cada decisión
2. Una declaración jurada del asegurador afirmando que el ajustador siguió sus instrucciones internas
3. El testimonio del productor que colocó la póliza sobre la honradez general del ajustador
4. La ausencia de querellas anteriores contra el ajustador en los registros de la OCS

Ante una querella, la OCS examina el expediente: fechas de acuse, requerimientos, inspecciones y motivación de la decisión, que son los elementos que los arts. 27.161 y 27.162 permiten verificar. Las instrucciones del asegurador o la reputación general del ajustador no acreditan cómo se manejó la reclamación concreta.

35. Según el art. 9.290 del Código, ¿qué vínculo con un productor está prohibido a quien solicita o mantiene una licencia de ajustador?

1. Haber recibido en el pasado formación técnica impartida por un productor licenciado en Puerto Rico
2. Ser accionista, socio, director, oficial, representante o empleado de un productor de seguros
3. Compartir el mismo asegurador para el que ambos prestan servicios en distintas reclamaciones
4. Residir en el mismo municipio que un productor con el que no mantiene relación económica alguna

El art. 9.290 del Código de Seguros exige que el ajustador no sea accionista, socio, director, oficial, representante ni empleado de un productor, ni tenga con él interés económico o relación contractual en seguros. Coincidir en formación, asegurador o municipio no crea el conflicto que la norma quiere evitar.