🔎 Ajustador · El proceso de ajuste: investigación, documentación, valoración y liquidación

1. ¿Cuál es el orden habitual de trabajo de un ajustador desde que recibe la asignación de una reclamación?

1. Negociar una cifra provisional con el reclamante y, una vez aceptada por escrito, abrir la investigación de las causas
2. Inspeccionar el bien, fijar la reserva, negociar con el reclamante y solo al final comprobar si la póliza estaba vigente
3. Acusar recibo, verificar cobertura y vigencia, investigar e inspeccionar, valorar y, por último, negociar y liquidar
4. Solicitar la prueba de pérdida, pagar el importe reclamado y archivar el expediente sin necesidad de inspección

El ajuste sigue una secuencia lógica: primero se confirma que existe una obligación (póliza vigente y peligro cubierto), después se investiga y se valora, y solo al final se negocia y se paga. Los principios técnicos del ajuste y la exigencia de investigación razonable del capítulo 27 del Código de Seguros descartan negociar o pagar antes de investigar, y comprobar la vigencia al final invierte el orden lógico del trabajo.

2. ¿Qué debe hacer el ajustador en su primer contacto con el reclamante tras la asignación del expediente?

1. Identificarse, explicar el proceso y los documentos que necesitará, y acordar la fecha de la inspección
2. Comunicarle la cifra máxima que pagará el asegurador para evitar expectativas desmedidas desde el inicio
3. Exigirle la firma de un relevo general de responsabilidad antes de abrir formalmente el expediente de reclamación
4. Pedirle que contrate un contratista y repare todo antes de la visita para conocer el costo real

El primer contacto sirve para orientar al reclamante: quién es el ajustador, qué pasos vienen, qué documentos hacen falta y cuándo se inspecciona. Anticipar una cifra máxima sin investigar o exigir un relevo previo son prácticas que el artículo 27.161 del Código de Seguros considera desleales, y reparar antes de la inspección destruye la evidencia que el ajustador necesita ver.

3. ¿Por qué el ajustador verifica la vigencia de la póliza y la fecha de ocurrencia antes de inspeccionar?

1. Porque la inspección solo puede programarse cuando el productor confirma el pago de la prima
2. Porque sin póliza vigente en la fecha de la pérdida no existe obligación que ajustar
3. Porque la fecha de ocurrencia determina el importe del deducible que se aplicará al pago
4. Porque la vigencia se comprueba al final, cuando ya se conoce el importe exacto de la pérdida

La póliza es un contrato con un período de vigencia: si la pérdida ocurrió fuera de él, no hay nada que ajustar y cualquier gestión posterior crea expectativas falsas. Los principios técnicos del ajuste sitúan esta comprobación al inicio, no al final; el productor no autoriza inspecciones y el deducible depende de la póliza, no de la fecha en sí, como recuerda la disciplina del capítulo 27 del Código de Seguros sobre investigación razonable.

4. ¿Qué función cumple la prueba de pérdida en el trabajo del ajustador?

1. Acredita que el productor transmitió el aviso de siniestro dentro del plazo previsto en la póliza
2. Sustituye a la inspección cuando el reclamante aporta fotografías y facturas suficientes
3. Es el informe interno con el que el ajustador propone al asegurador la reserva del expediente
4. Fija por escrito y bajo la firma del reclamante las circunstancias y la cuantía que este reclama

La prueba de pérdida es la declaración formal del reclamante: compromete su versión de los hechos y su cifra, y desde ella corre el plazo para confirmar o denegar cobertura que menciona el artículo 27.161 del Código de Seguros. No reemplaza la inspección ni es un documento interno del asegurador, y tampoco acredita gestiones del productor.

5. ¿En qué momento del proceso elabora el ajustador su estimado de daños?

1. Únicamente cuando el reclamante no presenta su propio presupuesto de reparación
2. Antes de la inspección, a partir de la cifra indicada por el reclamante en el aviso de siniestro
3. Después de la liquidación, para justificar contablemente el pago ya realizado al reclamante
4. Tras la inspección, con base en las mediciones y el alcance de daños verificados en el sitio

El estimado traduce lo observado en la inspección (medidas, materiales, alcance) a un costo de reparación; hacerlo antes de ver el daño es adivinar. Según los principios técnicos del ajuste que sirven de base al examen de la OCS, el estimado precede a la negociación y se elabora aunque el reclamante aporte un presupuesto, precisamente para contrastarlo.

6. Un ajustador recibe una reclamación por daños de agua, inspecciona el mismo día y ofrece una cifra antes de leer la póliza. ¿Qué error comete?

1. Debió esperar la prueba de pérdida jurada antes de acudir al sitio, porque una inspección previa carece de validez
2. Ninguno relevante: la rapidez en formular la oferta es el criterio principal que valora el capítulo 27
3. Salta la verificación de cobertura, por lo que su oferta puede referirse a un daño excluido o sin vigencia
4. Debió pedir al reclamante que contratara un perito propio antes de aceptar realizar la inspección

La rapidez es valiosa, pero el orden importa: una oferta hecha sin leer la póliza puede comprometer al asegurador con un daño excluido (por ejemplo, filtración continuada) o fuera de vigencia. El capítulo 27 del Código de Seguros premia el ajuste rápido cuando la responsabilidad es clara, no la oferta a ciegas; inspeccionar pronto es correcto y no exige prueba de pérdida ni perito previos.

7. ¿Qué entiende el ajustador por «cierre» de una reclamación?

1. El pago de lo acordado, la entrega del finiquito cuando proceda y el archivo del expediente completo
2. El envío del primer acuse de recibo, que fija la fecha de inicio del cómputo de los plazos legales
3. La cancelación de la póliza del reclamante para evitar reclamaciones repetidas por el mismo hecho
4. La fijación de la reserva definitiva, aunque el pago quede pendiente de la conformidad del productor

Cerrar es terminar: pagar lo debido, documentar el acuerdo y dejar el expediente completo por si hay una revisión posterior. El acuse de recibo abre el expediente, no lo cierra; la reserva es una previsión interna; y cancelar la póliza por haber reclamado no forma parte del ajuste y podría examinarse bajo el capítulo 27 del Código de Seguros.

8. Tras la inspección, el ajustador detecta que la reclamación incluye un daño anterior al inicio de la póliza. ¿Cómo actúa correctamente?

1. Separa en el estimado el daño preexistente, lo documenta y explica al reclamante por qué no lo incluye
2. Rechaza toda la reclamación, incluido el daño nuevo, porque la mezcla de daños invalida la solicitud completa
3. Incluye el daño anterior en el pago para evitar una querella ante la Oficina del Comisionado de Seguros
4. Remite el caso a tasación, ya que la antigüedad del daño es una controversia sobre la cuantía de la pérdida

El daño preexistente no está cubierto, pero el daño nuevo sí: el ajustador delimita, documenta con fotografías y explica. Denegar todo por una partida improcedente vulnera el deber de ajuste justo del artículo 27.161 del Código de Seguros; pagar lo no cubierto por miedo a una querella es un error técnico, y la tasación solo resuelve cuantías, no si un daño está cubierto.

9. ¿Qué elementos comprueba el ajustador al verificar la cobertura de una pérdida?

1. Vigencia, bien y ubicación asegurados, peligro causante, exclusiones, límites y deducible aplicable
2. El historial de pagos del reclamante, su puntuación crediticia y la antigüedad de su relación con el productor
3. El presupuesto del contratista, la tarifa de mano de obra local y los precios de materiales de la zona
4. La designación de beneficiarios y la cláusula de contestabilidad de la póliza afectada por el siniestro

Verificar cobertura es responder a seis preguntas: ¿había póliza?, ¿este bien y este lugar?, ¿este peligro?, ¿alguna exclusión?, ¿qué límite? y ¿qué deducible? Los datos de precios pertenecen a la valoración, no a la cobertura; el crédito del reclamante es irrelevante para el ajuste, y beneficiarios y contestabilidad son conceptos del seguro de vida ajenos a una reclamación de propiedad bajo el capítulo 27 del Código de Seguros.

10. ¿Cómo aplica el ajustador la doctrina de la causa próxima?

1. Identifica el peligro que inició la cadena ininterrumpida de eventos y decide la cobertura según ese peligro
2. Atribuye la pérdida al último evento de la cadena, que es el que produjo el daño físico visible en el bien asegurado
3. Reparte la pérdida a partes iguales entre todos los peligros que intervinieron en el siniestro, cubiertos o no
4. Considera cubierta la pérdida si cualquiera de los peligros de la cadena figura en la póliza

La causa próxima no es la más cercana en el tiempo sino la eficiente: la que puso en marcha la cadena sin interrupción. Este principio técnico del ajuste, presente en la materia de estudio que señala la OCS, evita tanto repartos arbitrarios como la cobertura automática por la mera presencia de un peligro cubierto en algún eslabón.

11. Un cortocircuito provoca un incendio en un comercio y el agua usada por los bomberos arruina el inventario. ¿Cómo trata el ajustador el daño por agua?

1. Como pérdida no cubierta por falta de mitigación, ya que el asegurado permitió el uso de agua en su local
2. Como daño por agua independiente, sujeto a la exclusión de agua de la póliza de propiedad comercial del asegurado
3. Como daño imputable al cuerpo de bomberos, que debe reclamarse por subrogación contra el municipio correspondiente
4. Como consecuencia del incendio, peligro cubierto que inició la cadena, y lo incluye en la valoración

El incendio es la causa próxima: la extinción es parte inseparable de la cadena que él inició, de modo que el daño por agua se ajusta como daño de incendio. Aplicar la exclusión de agua confunde causa próxima con causa inmediata; culpar a los bomberos o al asegurado por dejar apagar el fuego contradice el deber de mitigar que las pólizas y el capítulo 27 del Código de Seguros presuponen.

12. ¿Qué hace el ajustador cuando una exclusión parece aplicar solo a una parte del daño reclamado?

1. Suspende el expediente hasta que el reclamante renuncie por escrito a la parte dudosa
2. Aplica la exclusión a toda la reclamación, porque las exclusiones no admiten una aplicación parcial
3. Ignora la exclusión, ya que la duda sobre su alcance obliga a pagar el total reclamado
4. Delimita y documenta la parte excluida, ajusta el resto y explica por escrito la distinción al reclamante

Las exclusiones se aplican a lo que excluyen, ni más ni menos: el ajustador separa partidas y paga lo cubierto. Extender la exclusión a todo o pagar lo excluido son errores simétricos; condicionar el pago de lo debido a una renuncia es una de las prácticas que el artículo 27.161 del Código de Seguros califica de desleales.

13. ¿Qué examina el ajustador respecto del interés asegurable en una reclamación de propiedad?

1. Que el reclamante figura como beneficiario irrevocable en la póliza de vida del propietario
2. Que el reclamante tenía un interés económico en el bien en el momento de la pérdida
3. Que el bien fue adquirido después de la emisión de la póliza y antes del aviso de siniestro
4. Que el productor certificó el valor del bien al emitir la póliza y no en una fecha posterior

En seguros de propiedad el interés asegurable debe existir cuando ocurre la pérdida: quien no sufre perjuicio económico no tiene nada que indemnizar. El principio, recogido en el Código de Seguros, no exige que el bien se comprara después de la póliza ni depende de certificaciones del productor, y la figura del beneficiario irrevocable pertenece al seguro de vida.

14. Al revisar la póliza, el ajustador halla una acreedora hipotecaria nombrada en las declaraciones. ¿Qué implica para la liquidación de un daño al edificio?

1. El ajustador ignora a la acreedora, que solo interviene en reclamaciones de responsabilidad civil contra el asegurado
2. La acreedora cobra el total y decide si entrega algo al asegurado una vez cancelado el préstamo hipotecario
3. La existencia de la hipoteca reduce el pago en el importe del saldo pendiente del préstamo en la fecha de la pérdida
4. El pago del daño al edificio debe reconocer el interés de la acreedora, normalmente incluyéndola en el cheque

La cláusula de acreedor hipotecario protege el interés del banco en el edificio: el ajustador emite el pago de forma que ese interés quede reconocido, habitualmente con un cheque conjunto. No reduce la indemnización ni la entrega íntegra a la acreedora; y la figura es propia del seguro de propiedad, no de la responsabilidad civil, dentro del marco contractual que supervisa el Código de Seguros.

15. ¿Qué documento consulta el ajustador para conocer los límites, deducibles y endosos aplicables a la reclamación?

1. La factura de prima más reciente, donde figuran los límites actualizados por inflación en cada período
2. La solicitud de seguro firmada por el reclamante, que prevalece sobre la póliza emitida por el asegurador
3. La póliza completa, con declaraciones, formularios y endosos, en la edición vigente en la fecha de la pérdida
4. El informe del productor, que resume las coberturas pactadas verbalmente con el cliente al vender

Solo la póliza emitida, con sus declaraciones y endosos vigentes en la fecha de la pérdida, dice qué se cubre y hasta cuánto. La solicitud sirve para detectar declaraciones falsas, no para fijar coberturas; la factura no contiene los términos, y el capítulo 27 del Código de Seguros exige explicar al reclamante los términos de la póliza, no los acuerdos verbales del productor.

16. ¿Qué objetivo persigue la declaración del reclamante que toma el ajustador?

1. Sustituir la prueba de pérdida, que deja de ser necesaria cuando existe una declaración del reclamante
2. Obtener su renuncia a reclamar partidas adicionales que aparezcan después de la inspección
3. Fijar su versión de los hechos, la cronología y el alcance del daño en una fecha temprana
4. Determinar la prima que se cobrará en la renovación en función de su relato del siniestro

La declaración temprana captura la versión del reclamante antes de que el recuerdo se altere o se reconstruya, y permite contrastarla luego con la evidencia física. No es un relevo, no sustituye la prueba de pérdida y no tiene relación con la tarificación; los principios técnicos del ajuste y el capítulo 27 del Código de Seguros la sitúan dentro de la investigación razonable.

17. ¿Qué condición debe cumplir el ajustador antes de grabar la declaración de un reclamante o de un testigo?

1. Contar con una autorización escrita del Comisionado de Seguros para cada grabación que integre el expediente
2. Informar de la grabación y obtener el consentimiento del declarante, dejando constancia de ello al inicio
3. Grabar sin aviso para preservar la espontaneidad, revelando la grabación solo si el caso llega a litigio
4. Obtener la firma del productor como testigo de que la declaración se tomó sin presiones de ninguna clase

Una declaración grabada solo tiene valor si el declarante sabía que se grababa y aceptó: por eso el ajustador lo anuncia y lo hace constar en la propia grabación. Grabar a escondidas compromete la prueba y la conducta ética que el Código de Seguros exige a los licenciados; el Comisionado no autoriza grabaciones caso por caso y el productor no es testigo necesario.

18. ¿Por qué el ajustador procura entrevistar a los testigos lo antes posible?

1. Porque el recuerdo se degrada y los testigos pueden volverse inaccesibles con el paso del tiempo
2. Porque el capítulo 27 exige que todas las entrevistas se completen antes de enviar el acuse de recibo
3. Porque los testigos solo pueden declarar dentro del plazo fijado para presentar la prueba de pérdida
4. Porque una entrevista tardía obliga a reabrir la reserva y a notificarlo formalmente a la OCS

Los testigos olvidan, se mudan o dejan de colaborar: la entrevista temprana asegura la evidencia mientras existe. El capítulo 27 del Código de Seguros pide métodos razonables de investigación rápida, pero no ata las entrevistas al acuse de recibo ni al plazo de la prueba de pérdida, y la reserva es un dato interno que no se notifica a la OCS.

19. ¿Cuándo recurre el ajustador a un perito o experto externo?

1. Cuando la causa o el alcance del daño exige conocimientos técnicos que exceden su competencia
2. En toda reclamación, porque el informe pericial es un requisito previo para acusar recibo
3. Solo cuando el reclamante lo exige por escrito y adelanta los honorarios del experto designado
4. Cuando el importe reclamado supera la reserva inicial fijada por el asegurador en el expediente

Ingenieros, electricistas o contadores forenses entran cuando la pregunta técnica supera lo que el ajustador puede determinar por sí mismo (origen de un colapso, causa de un fallo eléctrico, pérdida de ingresos). Contratarlos en todos los casos encarece y retrasa el ajuste, algo que el capítulo 27 del Código de Seguros no premia, y ni el reclamante ni la reserva deciden por sí solos esa necesidad.

20. Un reclamante afirma que un rayo dañó sus equipos; el ajustador encuentra un fusible fundido, pero no consta tormenta ese día. ¿Qué hace?

1. Amplía la investigación con datos meteorológicos y un técnico electricista antes de decidir sobre la causa
2. Deniega de inmediato por sospecha de fraude, ya que la ausencia de tormenta desmiente al reclamante
3. Paga sin más comprobación, porque cualquier duda sobre la causa se resuelve a favor del reclamante
4. Remite el caso a tasación para que los tasadores determinen si hubo o no una descarga eléctrica

La contradicción entre el relato y los datos no cierra el caso: lo abre. El ajustador busca registros de descargas y un dictamen técnico sobre el origen del fallo. Denegar por mera sospecha está prohibido por el artículo 27.161 del Código de Seguros, pagar sin investigar es igual de incorrecto, y la tasación no decide causas sino importes.

21. ¿Qué documenta el ajustador durante la inspección del bien siniestrado?

1. El texto íntegro de la póliza, copiado a mano para acreditar que se revisó en el lugar del siniestro
2. Únicamente la cifra final del estimado, ya que los detalles se recogen después en la prueba de pérdida
3. La opinión del reclamante sobre el valor de cada bien, que sustituye a la medición directa del daño
4. Fotografías, mediciones, croquis y notas de lo observado, con fecha y con quién estuvo presente

La inspección solo vale si queda registrada: fotos fechadas, medidas, croquis y quién acompañó al ajustador. Sin eso, el estimado no puede defenderse ante el reclamante ni ante la Oficina del Comisionado de Seguros. La opinión del reclamante se anota, pero no reemplaza la medición, y la póliza se consulta en el expediente, no se transcribe.

22. Durante la entrevista, el reclamante se contradice sobre la hora del siniestro. ¿Cómo procede un ajustador correcto?

1. Corrige él mismo la hora en la declaración para que el documento resulte coherente y el reclamante pueda firmarlo
2. Interrumpe la entrevista y notifica a la unidad de fraude, sin dar al reclamante oportunidad de aclararlo
3. Anota la contradicción, la aclara con preguntas neutrales y la contrasta con otras fuentes del expediente
4. Da por cierta la última versión y elimina la primera de la bitácora para no confundir al supervisor del expediente

Las contradicciones son frecuentes y muchas son inocentes (nervios, confusión de fechas). El ajustador las registra, pregunta sin sugerir la respuesta y verifica con terceros. Alterar o borrar lo declarado destruye la integridad del expediente, y tratar cada incoherencia como fraude choca con la prohibición del artículo 27.161 del Código de Seguros de denegar por mera sospecha.

23. ¿Qué límite respeta el ajustador al recabar información de terceros sobre el reclamante?

1. Puede utilizar cualquier método si el fin es detectar un fraude que perjudique a la mutualidad de asegurados
2. Se limita a lo pertinente para la reclamación y obtiene la información por medios lícitos y documentados
3. Debe solicitar previamente al reclamante que autorice por escrito cada llamada a un tercero
4. Solo puede consultar al productor, único tercero al que autoriza expresamente el capítulo 27

Investigar es legítimo; invadir la privacidad o usar engaños, no. El ajustador pide lo necesario, lo documenta y respeta las normas de protección de datos, en línea con la conducta que el Código de Seguros exige a sus licenciados. No hace falta autorización del reclamante para cada gestión razonable, y el capítulo 27 no limita las fuentes al productor.

24. ¿Qué es la bitácora del expediente de reclamación que lleva el ajustador?

1. El formulario de aviso de siniestro que el reclamante firma al inicio del proceso de reclamación
2. El registro cronológico de cada gestión, contacto y decisión, con su fecha y su autor
3. La lista de bienes reclamados con su costo de reposición estimado por el reclamante
4. El resumen que el productor envía al asegurador después de cada renovación de la póliza

La bitácora (o diario del expediente) cuenta la historia de la reclamación día a día: llamadas, visitas, documentos recibidos, decisiones. Es la primera pieza que revisará la Oficina del Comisionado de Seguros ante una querella. El aviso, el inventario y los informes del productor son documentos distintos que la bitácora referencia.

25. ¿Por qué un expediente completo protege a la vez al ajustador y al asegurador?

1. Porque acredita que la prima estaba pagada en la fecha del siniestro y que la póliza estaba en vigor
2. Porque sustituye al pago cuando el reclamante no comparece a recoger el cheque de la indemnización
3. Porque permite reconstruir y justificar cada decisión ante el reclamante, la OCS o un tribunal
4. Porque exime al asegurador de responder por escrito a las comunicaciones del reclamante

Lo que no está documentado no ocurrió: ante una querella bajo el capítulo 27 del Código de Seguros, el expediente es la única prueba de que se investigó con diligencia y se decidió con fundamento. No sustituye al pago, no acredita por sí mismo la vigencia (eso lo hace la póliza y el registro de primas) y no exime de contestar al reclamante.

26. ¿Qué contiene, como mínimo, un expediente de reclamación bien llevado?

1. La solicitud de seguro y el historial de primas, que bastan para reconstruir cualquier reclamación
2. Únicamente el cheque de pago y el finiquito, ya que el resto se destruye al cerrar el expediente
3. Aviso, póliza aplicable, bitácora, declaraciones, fotos, estimados, correspondencia y decisión motivada
4. El informe del productor y la autorización de la Oficina del Comisionado para abrir el expediente

El expediente debe permitir que otra persona, meses después, entienda qué pasó, qué se comprobó y por qué se decidió así. Destruir documentos al cierre elimina esa trazabilidad; la solicitud y las primas no describen el siniestro; y ni el productor ni la OCS autorizan la apertura de expedientes, aunque la OCS pueda revisarlos bajo el capítulo 27 del Código de Seguros.

27. ¿Qué es la reserva de siniestro que fija el ajustador al abrir el expediente?

1. El límite máximo de la póliza, que se aparta íntegro para cada reclamación abierta hasta que esta se cierra
2. El importe que el reclamante deposita como garantía mientras dura la investigación del asegurador sobre el siniestro
3. La parte de la prima que el asegurador devuelve al reclamante si la reclamación resulta finalmente infundada
4. La estimación del importe que probablemente costará la reclamación, incluidos los gastos de ajuste

La reserva es una previsión contable: cuánto costará probablemente el siniestro, con indemnización y gastos. Su suma en todos los expedientes abiertos alimenta los estados financieros que supervisa la Oficina del Comisionado de Seguros. No es un depósito del reclamante, no es una devolución de prima y no equivale al límite de la póliza.

28. ¿Cuándo debe revisar el ajustador la reserva de una reclamación?

1. Cuando el productor comunica un cambio en la prima de renovación de la póliza del reclamante
2. Solo al cierre, cuando se conoce el pago final y la reserva se iguala exactamente a la cantidad pagada al reclamante
3. Cuando el reclamante lo solicita por escrito, que es el único momento en que la cifra puede modificarse en el expediente
4. Cada vez que nueva información altera el costo probable y en las revisiones periódicas del expediente

La reserva es una foto del costo esperado y debe actualizarse cuando la realidad cambia: un estimado mayor, un daño oculto, un perito que confirma la causa. Esperar al cierre deja al asegurador con información falsa durante meses, algo que la supervisión financiera de la Oficina del Comisionado de Seguros no tolera; el reclamante y el productor no intervienen en este dato interno.

29. Un ajustador fija una reserva muy baja para no alarmar a su supervisor y la mantiene aunque el estimado la triplica. ¿Qué consecuencia tiene?

1. Obliga a cancelar la póliza, ya que la desviación de la reserva es una causa de terminación del contrato
2. Ninguna, porque la reserva es un dato interno sin efecto alguno sobre la tramitación ni sobre el pago final
3. Reduce el pago al reclamante, que no puede cobrar más que la reserva vigente en el expediente en la fecha del pago
4. Distorsiona la información financiera del asegurador y retrasa la asignación de recursos al expediente

Las reservas sumadas dicen al asegurador y a la Oficina del Comisionado de Seguros cuánto debe; una reserva artificialmente baja engaña a ambos y suele significar que el expediente no recibe la atención (autoridad de pago, peritos) que necesita. El reclamante cobra lo que la póliza debe, no lo que diga la reserva, y ninguna norma vincula la reserva con la cancelación.

30. ¿Qué diferencia hay entre la reserva de siniestro y el estimado de reparación?

1. El estimado es interno y confidencial, mientras que la reserva se entrega al reclamante junto con la oferta de pago
2. Son el mismo documento, con distinto nombre según lo emita el ajustador del asegurador o el contratista del reclamante
3. La reserva es una previsión interna del costo total; el estimado detalla el trabajo a realizar y su precio
4. La reserva se fija después del estimado y coincide exactamente con su importe en todos los casos

El estimado es un documento técnico que se comparte y discute con el reclamante; la reserva es una cifra de gestión que incluye además gastos y contingencias y que no se comunica. Los principios técnicos del ajuste, en la materia que la OCS señala para el examen, distinguen ambas herramientas aunque el estimado sea la principal fuente para actualizar la reserva.

31. ¿Qué práctica documental evita que el expediente pierda valor probatorio?

1. Registrar cada gestión en el momento, con fecha, nombre y contenido, sin borrar anotaciones anteriores
2. Redactar la bitácora al final del expediente, de memoria, para que resulte más ordenada y coherente para el supervisor
3. Conservar solo los documentos favorables al asegurador y descartar los aportados por el reclamante o su contratista
4. Sustituir las fotografías por la descripción verbal del reclamante recogida en la prueba de pérdida firmada

Un registro contemporáneo e inalterado es creíble; uno reconstruido o depurado, no. Si la Oficina del Comisionado de Seguros investiga una querella, una bitácora con huecos o anotaciones borradas se interpreta contra el asegurador. Conservar solo lo favorable y renunciar a las fotografías deja al ajustador sin prueba de su propio trabajo.

32. ¿Qué es una carta de reserva de derechos emitida por el ajustador?

1. La notificación al Comisionado de que la reclamación excederá el plazo de 90 días del artículo 27.162
2. El documento con el que el reclamante se reserva el derecho a contratar más adelante un ajustador público
3. La comunicación con la que el asegurador investiga sin renunciar a alegar después una defensa de cobertura
4. El acuerdo por el que el asegurador reserva fondos suficientes para pagar la reclamación en su totalidad

La carta avisa al reclamante: «seguimos investigando, pero hay una cuestión de cobertura y no renunciamos a plantearla». Evita que la conducta del asegurador se interprete como aceptación. No tiene que ver con la reserva contable ni con la solicitud de prórroga del artículo 27.162 del Código de Seguros, y no la emite el reclamante.

33. ¿Cuándo debe emitir el ajustador la carta de reserva de derechos?

1. Únicamente cuando el reclamante ha presentado una querella ante la Oficina del Comisionado de Seguros
2. Después de completar la investigación, junto con la carta de denegación definitiva de la reclamación
3. Tan pronto detecta una posible cuestión de cobertura, antes de seguir investigando o de pagar
4. Al cierre del expediente, para impedir que el reclamante pueda reabrir la reclamación en el futuro

La reserva de derechos protege al asegurador por lo que haga a partir de ese momento: emitida tarde, ya no cubre las gestiones anteriores que pudieron interpretarse como aceptación de cobertura. Por eso se envía en cuanto surge la duda, dentro de la investigación razonable que exige el capítulo 27 del Código de Seguros, no junto con la denegación ni al cierre.

34. ¿En qué se distingue el acuerdo de no renuncia (non-waiver) de la carta de reserva de derechos?

1. El acuerdo lo firman ambas partes; la carta es una comunicación unilateral del asegurador al reclamante
2. El acuerdo lo emite el Comisionado de Seguros; la carta la redacta el productor que vendió la póliza
3. El acuerdo cubre solo la cuantía de la pérdida; la carta se refiere únicamente a la vigencia de la póliza
4. No hay diferencia práctica: ambos documentos obligan al reclamante a aceptar la denegación posterior

Ambos instrumentos persiguen lo mismo, preservar las defensas de cobertura mientras se investiga, pero el acuerdo de no renuncia es bilateral y la carta es unilateral. Ninguno obliga al reclamante a aceptar nada ni limita su objeto a cuantía o vigencia; y ni el Comisionado ni el productor intervienen en su emisión, que pertenece al ajuste regulado por el capítulo 27 del Código de Seguros.

35. Un ajustador sospecha que aplica una exclusión, pero sigue inspeccionando, pidiendo documentos y negociando durante meses sin mencionarla. ¿Qué riesgo crea?

1. Que el asegurador pierda la defensa de cobertura por haber actuado como si la pérdida estuviera cubierta
2. Ninguno, porque las exclusiones de la póliza operan de pleno derecho sin necesidad de aviso al reclamante
3. Que la reclamación prescriba, porque los plazos del capítulo 27 corren en contra del reclamante
4. Que el productor pierda la comisión de la póliza por no haber advertido al cliente de la exclusión

Meses de gestiones sin reserva de derechos pueden interpretarse como que el asegurador aceptó la cobertura y renunció a la exclusión (renuncia o impedimento). Las exclusiones no se aplican solas cuando la conducta las contradice; los plazos del capítulo 27 del Código de Seguros obligan al asegurador, no al reclamante, y la comisión del productor no está en juego.